El sistema ofrece una cobertura amplia, pero luego desconoce derechos del afiliado. También se cuestiona la discriminación de enfermos crónicos y la aplicación de períodos de carencia.
La medicina prepaga, sistema que propone la cobertura médica de un paciente o grupo familiar a partir del pago de una cuota mensual anticipada, genera en Catamarca (y el resto del país), cada vez más reclamos.
El origen del malestar reside en que la oferta inicial con que las empresas conquistan afiliados, difiere sustancialmente de los servicios que se prestan al momento en que se los necesita, porque aparecen en el medio una serie de condiciones y reglamentos internos que, más de una vez, dejan al paciente librado a su propia suerte.
La mayoría de los damnificados atribuye esta conducta a una desmedida ambición de ganancias, que describen como una visión estrictamente comercial de la medicina, sin importar la situación particular del afiliado.
La crítica, que en principio parece exagerada, comienza a comprenderse cuando se indagan casos particulares. Un jubilado se afilió a una prepaga y desembolsa 140 pesos por mes -el plan más caro- para asegurar la asistencia personal y de su esposa.
Recientemente comenzó a tener dolores y problemas de salud, y se le diagnosticó una seria obstrucción en la arteria de una pierna, que exige inmediata intervención.
Confiado, buscó respaldo en la prepaga, pero en lugar de asistirlo le informaron que no podían cubrirlo porque al afiliarse “no avisó que tenía ese problema”.
¿Cómo podía declarar que padecía una enfermedad que desconocía? No es problema de la empresa, que se desentendió por completo, y ni siquiera cubre los remedios con que debe aguardar la imprescindible intervención.
Esta insensibilidad se manifiesta en muchas situaciones. Un empleado privado recibió la oferta de las promotoras de una importante prepaga. Le acercaron folletos con detalles de toda la cobertura ofrecida. El empleado se interesó e inició los trámites para afiliarse junto a su grupo familiar. Sorpresivamente, a los pocos días supo que habían rechazado su solicitud: ¿el motivo? Uno de sus hijos es diabético insulino-dependiente.
Los casos siguen: una joven se afilió a una empresa de medicina prepaga después de operarse de un tumor en su pierna. Al ingresar a la institución declaró que había sido operada, presentó su historia clínica y fue aceptada como socia. Un año y medio después, esta joven de 27 años necesitó una nueva operación para reemplazar parte de su fémur. Entonces, la prepaga no le quiso dar cobertura porque adujo que ella no había declarado que tenía una enfermedad preexistente.
Abusos e injusticias
La medicina prepaga fue durante muchos años un sector donde el Estado no intervino. Era la modalidad elegida por los sectores económicamente más fuertes, y rara vez se oían quejas.
Pero la realidad cambió, y ahora los reclamos más comunes son por incumplimientos del plan materno infantil, problemas relacionados con la discapacidad, falta de cobertura en medicamentos (principalmente sida, oncología y diabetes) y prótesis cardíacas. Otro reclamo muy común es el aumento de la cuota a partir de los 65 años que, en algunos casos, llega hasta a duplicarse.
Carencias
Párrafo aparte merecen los períodos de carencia, que están prohibidos por las leyes de defensa del consumidor y de las medicinas prepagas. Pero muchas veces las empresas incorporan en sus contratos estas cláusulas para abaratar costos y restringir las prestaciones por varios meses.
Carencia es el tiempo medio de espera que imponen a sus afiliados algunas empresas de medicina prepaga para que puedan acceder a determinados beneficios prestacionales. Esta suspensión temporal suele ir de los seis meses al año desde el momento de la afiliación.
De acuerdo con la Ley 24240 de Defensa del Consumidor y a la Ley 24754 de la medicina prepaga, la aplicación de períodos de espera no sólo es abusiva, sino que además es ilegal.
Cualquier prestación y obligación que esté incluida en el PMO (Plan Médico Obligatorio) debe ser cumplida por las obras sociales y las empresas prepagas de medicina. Entre estas obligaciones está la del cumplimiento del servicio desde el mismo momento en que la persona se afilia.
La única excepción que podría contemplarse al otorgamiento de períodos de carencia es para aquellas patologías que no existen en el nomenclador general del PMO.
Desde las cámaras que agrupan a las empresas prepagas se quejan de lo costoso que les resulta cumplir con el PMO. Pero si bien es cierto que la medicina prepaga está atravesando un momento difícil por la caída del número de afiliados, su situación no es muy distinta a la de cualquier otra empresa del país. Y no debe ser el paciente quien deba cargar con los efectos de la crisis.
La realidad muestra un servicio deficiente, donde el paciente queda desprotegido por la misma empresa que se ofrece a protegerlo, y que ni siquiera mantiene los valores solidarios que sostienen -pese a todos los problemas- las castigadas obras sociales sindicales.
